Alcoolismo, tabagismo e
outras drogas

1. Critérios Diagnósticos Transdiagnósticos (DSM-5-TR)

O diagnóstico é unificado sob uma perspectiva dimensional, exigindo um padrão problemático de uso que leva a comprometimento ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado por pelo menos 2 de 11 critérios no último ano, divididos em quatro agrupamentos:

• Controle prejudicado: Uso em maiores quantidades/tempo do que o pretendido; desejo persistente ou tentativas frustradas de reduzir; gasto excessivo de tempo para obter, usar ou se recuperar; craving (fissura intensa).

• Prejuízo social: Descumprimento de obrigações (trabalho, escola, lar); uso contínuo apesar de problemas sociais/interpessoais; abandono de atividades importantes.

• Uso de risco: Uso em situações em que há risco físico; uso contínuo mesmo sabendo que a substância causa ou piora um problema físico/psicológico.

• Critérios farmacológicos: Tolerância (necessidade de doses maiores para o mesmo efeito) e Abstinência (síndrome de retirada específica).

Classificação de Gravidade: Leve (2-3 critérios), Moderado (4-5 critérios) e Grave (> 6 critérios).

2. Análise Nosológica e Manejo das Principais Substâncias

A. Transtorno por Uso de Álcool (TUA)

O álcool é um modulador alostérico positivo dos receptores GABA-A (inibitório) e um antagonista dos receptores NMDA do glutamato (excitatório). O uso crônico gera regulação para baixo (downregulation) do GABA e para cima (upregulation) do glutamato.

• Síndrome de Abstinência do Álcool (SAA): Ocorre pela hiperatividade glutamatérgica e queda do tônus gabaérgico após a interrupção do uso.

• 6 a 36 horas: Tremor de extremidades, ansiedade, agitação, diaforese, náuseas e taquicardia.

• 12 a 48 horas: Alucinações (visual/tátil) com sensório preservado (Alucinose Alcoólica) e crises convulsivas tônico-clônicas generalizadas.

• 48 a 96 horas: Delirium Tremens (DT) — Emergência médica caracterizada por rebaixamento e flutuação do nível de consciência, desorientação temporoespacial, alucinações nítidas (zoopsias) e instabilidade autonômica grave (hipertermia, picos hipertensivos).
  
• Tratamento Farmacológico da Abstinência: O padrão-ouro é o uso de Benzodiazepínicos de meia-vida longa (Diazepam ou Clordiazepóxido) em esquema de desmame ou guiado por sintomas através da escala CIWA-Ar. Em idosos ou hepatopatas graves, opta-se por Lorazepam.

• Tratamento de Manutenção (Prevenção de Recaída):

1. 1. Naltrexona (50 mg/dia): Antagonista opioide, reduz o craving e o efeito de recompensa (hedonic priming). Contraindicada em hepatopatias agudas.

   2. Acamprosato (333 mg a 666 mg, 3×/dia): Modulador glutamatérgico. Excelente para manutenção da abstinência. Seguro em hepatopatas, mas exige ajuste para função renal.

   3. Dissulfiram (250 mg/dia): Inibidor irreversível da aldeído desidrogenase. Agente aversivo (reação dissulfiram-etanol acumula acetaldeído, causando taquicardia, rubor facial e vômitos). Exige paciente altamente motivado e sem cardiopatias.

B. Transtorno por Uso de Tabaco (TUT)

A nicotina atua como agonista nos receptores colinérgicos nicotínicos no cérebro, liberando dopamina de forma quase instantânea no núcleo accumbens. Possui um dos maiores potenciais de dependência entre todas as drogas.

• Síndrome de Abstinência: Disforia, insônia, irritabilidade, ansiedade, dificuldade de concentração, bradicardia e aumento do apetite/ganho de peso.

• Manejo Farmacológico de Primeira Linha:
  
1. Terapia de Reposição de Nicotina (TRN): Adesivos transdérmicos (ação lenta/estável) associados a formas de demanda como gomas ou pastilhas (ação rápida para fissuras agudas).

2. Bupropiona (150 mg a 300 mg/dia): Inibidor da recaptação de dopamina e noradrenalina, agindo como antagonista funcional dos receptores nicotínicos. Reduz o craving e ganho de peso pós-cessação. Contraindicada em pacientes com histórico de convulsão ou transtornos alimentares.

3. Vareniclina (0,5 mg a 2 mg/dia): Agonista parcial do receptor $\alpha 4\beta 2$. Reduz os sintomas de abstinência e bloqueia os efeitos de recompensa caso o paciente fume.

C. Cocaína e Crack (Estimulantes)

Bloqueadores potentes da recaptação de monoaminas, com afinidade massiva pelo transportador de dopamina (DAT), provocando acúmulo de dopamina na fenda sináptica.

• Intoxicação Aguda: Agitação psicomotora, paranoia (ideação delirante persecutória), midríase, taquicardia, hipertensão e risco iminente de infarto agudo do miocárdio (IAM) por espasmo coronariano ou acidente vascular cerebral (AVC).

• Síndrome de Abstinência (“Crash”): Não apresenta sintomas físicos exuberantes como o álcool, mas sim um quadro marcado por disforia profunda, anedonia, fadiga extrema, hiperfagia e ideação suicida de caráter impulsivo.

• Abordagem Terapêutica: Não há medicação aprovada com alvo específico na dependência de estimulantes. Sintomáticos como antipsicóticos (ex: Risperidona ou Olanzapina) tratam os sintomas psicóticos induzidos, e estabilizadores de humor (como Topiramato) são usados off-label na tentativa de reduzir o craving. A abordagem comportamental (Manejo de Contingências) é a terapia de maior evidência.

3. Complicações Neuropsiquiátricas Associadas

• Encefalopatia de Wernicke: Tríade clássica de Ataxia, Oftalmoplegia/Nistagmo e Confusão Mental. Causada pela depleção aguda de Tiamina (Vitamina B1) devido ao alcoolismo crônico. É uma emergência médica reversível se tratada imediatamente com tiamina intravenosa em altas doses.

• Síndrome de Korsakoff: Evolução crônica e frequentemente irreversível da Encefalopatia de Wernicke não tratada. Caracteriza-se por amnésia anterógrada e retrógada profunda com presença marcante de confabulações (o paciente preenche as lacunas de memória com histórias inventadas, sem intenção de mentir).
  
  
• Psicose Induzida por Substâncias: Quadros delirante-alucinatórios agudos decorrentes do uso de estimulantes (cocaína, anfetaminas) ou cannabis de alta potência (delta-9-THC), que mimetizam surtos esquizofrênicos, mas com resolução habitualmente paralela à depuração da droga.

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